两个腹痛病人的故事

在我还在医院急诊科实习的时候，来了一个 80 岁的老人，主诉上腹痛。

老人在来的时候已经给自己下了诊断：胆囊炎。原因是很多年的胆囊炎病史，自己忍不住吃了一个煎鸡蛋以后腹痛发作，腹痛的感觉与既往相同。

老师在隔壁床处理一个重病人，由我去给老人查体。和我预想的一样，患者出现很明显的墨菲氏征，只是血压只有 80 / 40 mmHg，心率 50 次 / 分。

我对老师说：墨菲氏征阳性，考虑胆囊炎！但是血压偏低，可能是由疼痛引起的。

老师听了我的话，转身对心内科来会诊的医生说：这个老人你也给会诊一下吧！

心内科医生是一个高年资的副主任，二话不说过去摸了摸病人的肚皮，一分钟后自信满满地对老师说：上腹部有明显压痛，是肚子的问题！

那种自信和敏锐的判断正是我非常钦佩的。是呀！我知道心梗时候也会有上腹痛，但这种牵涉痛是不会有明确的压痛的。

心内科医生刚走，老师对我说：还是给老人做个心电图吧！

我心里有些不爽，心说这急诊科的医生就是没有专科医生那么行事果断。

虽然不愿意，但还是得乖乖去推心电图机子。

老师一直盯着心电图走纸，眉头皱得很紧。心电图打完，他严肃地说：心肌梗死！还得请心内科的老师再次会诊啊！

我懵懵懂懂地问：那腹痛是胆囊炎引起的，还是心梗引起的呢？

老师回答：可能是胆心综合征吧！

直到现在上班，我都没搞懂什么是胆心综合征，只不过我知道腹痛的病人，不管有没有压痛都得打心电图，尤其是大于 35 岁的男性患者。

实习学到的东西，在急诊工作后用到了

没想到老师的话，在一年后的急救出诊过程中，救了我一次。

这天，救护车来到一个老小区出诊，患者是一个 60 多岁消瘦的老头，坐在麻将桌旁，脸色苍白。我们刚到，他老伴就跟我们讲了发病经过。

患者有慢性胃炎病史多年，近两天来经常会有胃痛发作，自己吃了胃药后效果不佳，甚至在睡觉的时候都会觉得自己腹痛。

因为小区里有好几位老人都是因为胃癌去世的，所以患者有些紧张，上午到医院做了胃镜检查，确诊是慢性非萎缩性胃炎。

既然没有胃癌，病人悬着的心也落下了，买了一些胃药后便安心的离开。

但是，中午时分，也就是从医院离开 2 个小时后，患者感觉上腹痛越来越严重，勉强又坚持了 2 个小时，实在受不了了才打的 120 。

我心里犯嘀咕，慢性胃炎腹痛加重该考虑什么呢？胃穿孔？脸色苍白，有消化道出血？

不管了，先做心电图再说！

想到这就招呼着要给老人打心电图，没想到病人和一拨老头老太太们叽里咕噜的都不愿意，有人说赶紧送医院，不要耽误时间！有人抱怨我是在头痛医脚！

年轻的我一时不知道如何解释，大声说道：我们单位有规定，老年人腹痛都得做心电图！

一拨人听到是「乌龟的屁股」——规定，都不说话了，病人也乖乖地配合做心电图。

没想到心电图出来，真的是急性下壁心肌梗死！我得意地说：病人的腹痛，是由于心脏问题放射到腹部导致的！

老头老太太们纷纷点头称赞急救中心的医生真是神啊！

随即，我给病人口服了阿斯匹林和氯吡格雷，让护士开通静脉，接上心电监护，做好除颤准备，安全地将患者送达医院。

遇到胆心综合征应该怎么办？

所谓胆心综合征是由于心脏受 T2-8 脊神经支配，而胆囊、胆总管受 T4-9 脊神经支配，二者在 T4-5 脊神经处存在交叉。

所以当胆道有炎症及胆管内压力增高时通过 T4-5 神经反射引起冠状动脉收缩，血流减少，导致心绞痛发作，甚至是心梗的发生。

此外，胆红素及胆酸均为迷走神经兴奋物质，血液中二者浓度增高时易引起迷走反射，也可直接抑制心肌细胞能量代谢，降低心脏活动功能。

因此，上腹痛的病人，尤其是胆囊炎时一定要注意心脏的问题。再往宽了说，其实剧烈的疼痛，低血容量以及严重的感染等应激因素都有可能诱发心梗！

遇到胆心综合征，正确的做法是这样的：

• 治疗原发胆道疾病。一般来说，原发疾病得到治疗后，其胆心综合征也会消失。

• 保守治疗。主要是胆碱治疗和有效抗生素的选择，严重者可以在 B 超引导通过肝脏、胆囊穿刺引流解决问题。

• 手术治疗。胆心综合征患者手术后， 90% 的心绞痛病例消失。 78% 的心律失常病例恢复正常。但术前应予以心内科会诊，并术中避免过度手术牵拉。

急救故事源于丁香园论坛，本文为第一期故事，作者为丁香园站友 @newbie120 ，从事急救工作数余年，目前为云南省某急救中心博士研究生。  

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