那些年,女性被切除乳房的「黑」历史

2017-03-16 14:43 来源:丁香园 作者:胡海涛
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编者按:

乳腺癌是全球女性最高发的肿瘤,其占到所有妇女肿瘤的 25%。

在中国仅在 2015 年,新发乳腺癌病例高达 26 万例,死亡 7 万例,位居中国女性所有肿瘤发病率之首。

丁香园(微信号:dingxiangwang)一起回顾下乳腺癌外科发展的变迁,希望能对大家有所帮助。

在乳腺癌的外科治疗理念发展史中有个有趣的现象,即在「矛盾」中前进:

刚开始是「由小到大」。从单纯肿瘤切除术,到根治术,再到可耐受的最大手术(代表是扩大根治术);

后来发展为「由大到小」。随着对疾病认识的提高和对美观要求的提升,逐渐发展为治疗效果有保障下的最小手术,即保乳术。

而这些所有变化的根基,就是循证医学的不断推动。

初识乳腺癌

19 世纪,德国病理学家 Virchow 经过对尸体进行病理解剖学的研究,提出乳腺癌起源于导管上皮并沿着筋膜和淋巴管播散的理论。

这一理论完全不同于 Gallen 的体液致病学说,认为乳腺癌是一种局限性疾病,可以通过手术治愈,为 19 世纪末和 20 世纪的乳腺癌外科治疗奠定了理论的基础。

Halsted(图 1)以此于 1894 年提出乳腺癌根治术:切除范围全乳房 + 胸大小肌 + 腋窝脂肪组织。

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图 1 Halsted

其根据是 Virchow 学说(乳腺癌转移的解剖学模式),即由原发肿瘤转移至区域淋巴结后,再侵入循环系统发生血行转移。

其这一手术方式(图 2)使乳腺癌 5 年存活率由 10%~20% 提高到 35%~45%,局部的复发率被降到了 10 % 以下。

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图 2 Halsted 施行的乳腺癌根治术示意图

这在当时被誉为是乳腺癌外科治疗的里程碑。

乳腺癌扩大根治术

乳腺癌根治术让外科医生得意微笑了 40 年,然而问题早就暴露了,即:相当一部分根治术后的患者发生了胸骨旁的复发。

到底是什么原因呢?莫非该术式并没有做到「根治」?

其实早在 1918 年,Edward Philip Stibbe 就发现:在尸体解剖中,在紧贴着胸膜外脂肪层的胸骨旁肋间隙,还分布着以往常被人忽视的内乳淋巴结。

乳腺癌根治术患者术后胸骨旁复发,显然是内乳淋巴结受到了侵犯,并没有得到根治。

基于此,Margottini(1949)和 Urban(1951)分别提出了乳腺癌扩大根治术:根治术合并胸膜外和胸膜内清扫内乳淋巴结(图 3)。

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图 3 乳腺癌根治术

图示需清除的内乳淋巴结

改良的乳腺癌根治术

研究发现,乳腺癌扩大根治术与乳腺癌根治术相比,患者无病生存率并没明显提高。相反,患者生活质量明显下降,并发症也明显增多。

为提高患者生活质量、减少并发症,Auchinclass 在 1950 年提出保留胸大、小肌的乳腺癌改良根治术 Ⅰ 式,Party 提出切小肌、保留胸大肌的乳腺癌改良根治术 Ⅱ 式。  

NSABP B-04 临床试验在 10 年随访计划完成后公布结果:临床淋巴结阴性的乳腺癌患者随机接受 Halsted 手术、全乳切除 + 腋淋巴结放疗、全乳切除 + 后期淋巴结清扫术,整体生存率和无病生存率无显著差异,但改良根治术后的形体效果和上肢功能占优势。

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图 4 改良的乳腺癌根治术示意图

这项研究是乳腺癌治疗的另一个里程碑,肯定了改良根治术的地位,为缩小手术范围提供理论依据。

乳腺癌保乳手术

20 世纪 80 年代,Fisher 提出,乳腺癌是一种全身性疾病,原发灶和区域淋巴结的处理方式都不影响患者的生存率,为保乳手术提供了理论依据。

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图 5 Fisher  教授

早期乳腺癌试验协助组(EBCTCG)对 28405 例患者进行 Meta 分析,改良根治术与保乳术患者的局部复发率分别为 6.2% 和 5.9%,两者无明显统计学差异。

2002 年公布的 NSABP B-06 与意大利米兰试验随访长达 20 年,证实早期乳腺癌行保乳术加放疗与乳房切除手术同样的效果。

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图 6 对于不同方位肿瘤的保乳手术示意图

以上临床试验结果有力支持,保乳术成为了早期乳腺癌患者的首选,乳腺外科进入「保乳时代」。

乳淋巴结活检术

20 世纪 90 年代初,Krag 和 Giuliano 等分别报道了前哨淋巴结活检在乳腺癌治疗的成功应用,使 60%~75% 的腋淋巴结阴性患者免于淋巴结清扫术,进一步提高了乳腺癌患者的生活质量。

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图 7 淋巴结清扫术范围示意图

ASCO、NCCN、St.Gallen 等均指出,SLN 活检技术简便、安全、可靠,可以避免 ALND 带来的各种并发症,对有 SLN 活检术适应证患者的腋窝淋巴结分期应首选 SLN 活检。

过去,由于时代的局限性,往往偏向于切除乳房。但是,随着外科医学技术和循证医学的飞速发展,医生的专业知识与时俱进,且乳房已经不是唯一的选择。

笔者认为,当前最迫切的事情,需要改变保乳治疗效果不如根治术的观点。

责任编辑:程培训

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编辑: 陈静

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