告知病人坏消息避免挨拳头 这六步法你需要掌握

俗话说，锦上添花易，雪中送炭难。让病人知道他的病预后不好这件事可能是最难的，在当下这种艰难的医疗环境下，你不知道哪句话会招来患者和家属的老拳，甚至会被面前的患者家属记恨多年并报复，如广东的陈仲伟主任和莱钢医院的李保华医生。

当我在邮箱中翻看邮件时，读到曾经的同事，如今已经回到纽约的席勒医生（Dr. Schiler）发来的一封回复邮件。此前我曾经就医患沟通问题求教于席勒先生。在 Email 中，席勒医生向我介绍了美国医生惯常的做法，推荐给我一份华盛顿医科学校（Univercity）Tony Back 教授所讲解的与病人沟通办法，即美国医生常用的「罗伯特六步法」。这也是诸多医科大学的医学生培训内容之一。美国的医学生在大学期间就接受过如何向病人告知坏消息（Breaking Bad News）的训练。

有美国医师坚持认为，顺利地向病人告知坏消息是一种与生俱来的本事。罗伯特（Robert Buckman）却不这么认为，他觉得告知坏消息其实是一种可以通过努力学习获得的技能。

美国医生向病人告知坏消息六步法：

1. 如何开始？

选择一个医生和病人彼此都感到轻松、私密的环境，由病人自己决定是否还需要其他人在场。因为不同的病人需要询问的问题千差万别，试着以「您此刻感觉怎么样？」打开话题，让病人清楚谈话是双向性的。

2. 找出病人掌握了多少信息

询问病人「关于你的病，你知道了多少？」，你就会清楚病人被告知的「我有肺癌，需要手术」，或者病人对之前被告知的胸部影像报告中肺部结节的了解情况。如果病人回答「我得了 T2N0 分期的肿瘤」，你就会知道病人对于医学专业技术的认知程度。同时还会了解到病人的精神状态如「我很担心，一周没睡好觉了，我可能会得肿瘤」。

3. 找出病人想知道多少

弄清楚病人想知道的疾病细节范围，美国医生会这样说，「有的病人想知道每一个细节，有的人只想知道大概，你想知道多少」？对此问题的回答，不同的病人有不同的模式，也会让你针对他的需求做出恰当的解释。

4. 恰当的信息分享内容和方式

在你决定和病人坐下来详谈之前先确立一个议程，预先准备好病人相关的资料。议程的重点是要了解病人的诊断、治疗、预后和后续的支持计划。一个比较恰当的交流会包含一到两个主题。例如，对于一个组织学检查确认肺癌的病人而言，可以设立如下形式的沟通议程：1. 向病人告知诊断。2. 讨论疾病检查流程和治疗措施的选择（“今天下午我们会约请一位肿瘤医生看看是否还有其他检查有助于您的选择”，这样的语言可能会让病人的感受更好。）

也可以将大量信息拆分为多个小节并逐一给病人讲解，在每两个小节的中间需要停下来给病人留出提问的时间。“我的讲解要停下来一会儿，您有什么问题需要了解吗？”长时间讲解大量信息会让病人无法有效理解、困惑。将医学专业词汇表达成通俗易懂的词句，不要尝试给病人讲述专业词语。

5. 对病人的感受做出回应

如果与病人的交流过程中你不懂得病人的感受，你会面临后续很多的问题，并且你会错过做一个关爱病人的医生的最佳机会。学会识别和预知病人的反应有助于你提高与病人交流的能力，你只要简单地问一句「您的感觉如何？」即可。

6. 制定计划并执行

在此要点中，你需要归纳整理病人的观点和医疗问题并制定一个可行的计划。向病人仔细讲解这个方案并确保施行。每次都要与病人约定下一步的诊疗步骤「两周后请回到我的诊所进行复查」，或如果你有外出计划，「请您到 XX 医生那里复查」将电话号码或联系方式留给相关的医学治疗中心，如果病人的情况出现意外时可以及时回应。

和病人沟通期间的意外情况

1. 当我向病人提问时，病人突然哭泣该怎么办？

通常情况下，让病人哭到自己停下来最好，如果预感到病人会哭泣「我们停下片刻，如果您觉得舒服些我们再接着说」，但是不要追问病人哭泣的原因（将来你可以知晓这一切）。大多数的病人会对突然哭泣感到窘困，很快会自动停下来的，适时给病人递上纸巾是比较好的办法。不要表现出病人流泪是需要马上终止，也不要马上跑出房间——虽然你想告诉病人你有突如其来的事情需要马上处理。

2. 我偶然看到别的医护人员很关切的在给我的病人说了些什么，我该怎么办？

首先，确认一下到底发生了什么事情。如果以后你看到病人，你可以用一种不伤及那位医护人员的方式来确认你的判断。「我知道上次我们讨论你的病情让你很心烦，但是我还是需要进做一步了解，还有什么事情让你很烦心？」

笔者后记，当下医闹遍地的行医环境下，和病人交流真的是一个技术活儿，「话疗」是关键的一环。在当下新技术不断运用到临床的时代，「技术控」医生忽视了与病人的良好沟通可能会让自己陷入麻烦。医学给病人的生活质量带来改善的同时不能忽视病人的心理需求，这也可能是中美文化的差异。如果，我们做医学生时也被教会这样和病人沟通，不知道会不会好一些？

和 Dr. Schiler 的接触时日不多，但是他在梅奥医院工作的方式中透出的西方医学人文关爱让我深深敬佩，而他也能用半生不熟的汉语看懂中国的医闹伤医新闻，这种担忧也在他的 Email 中有所流露，当然我只能在给他的回复邮件中再次告诉他，「I am ok」。

感谢 Dr. Schiler 的帮助，祝他在梅奥医院工作顺利，身体健康。