实用:最全的术前心脏风险评估策略

2016-09-22 17:40 来源:丁香园 作者:麦憬霆
字体大小
- | +

每年全球非心脏手术相关并发症的发生率和死亡率分别为 7%~11% 和 0.8%~1.5%,其中 42% 是心脏并发症。外科术前如何进行心血管风险的评估,是临床常遇到的问题,也是手术科室医生和心血管医生的共同烦恼。

手术医生(外科、妇产科、耳鼻喉、口腔、眼科等等),担心的是手术能不能做,风险如何,特别是既往有心血管疾病史,或者心电图、心脏彩超发现异常的患者。

而内科医生,苦恼的是如何客观地评价风险,在目前「紧张」的医疗环境中,既不回避、又不至于承担过多的「责任」。

欧洲的《2014 ESC/ESA 非心脏手术指南:心血管评估和管理》和美国的《2014 年 ACC/AHA 非心脏手术围手术期心血管评估与治疗指南》,对客观地评价和处理外科术前的心血管风险提出了详细的策略。但是,欧美的指南在国内也有「水土不服」的地方,需要结合国内实际进行调整。

1 以下情况应该推迟择期手术

合并有以下心血管不稳定的情况,先看看是不是急诊手术,如不是急诊手术,应考虑推迟,先处理心脏问题。笔者根据指南整合出以下三点:

急性冠脉综合征(ACS)、急性心衰、症状性主动脉瓣重度狭窄,二尖瓣重度狭窄合并肺动脉高压。

那么,如何处理?什么时候可以考虑手术呢?

ACS 行血运重建后,手术最佳应延迟至球囊扩张后 14 天、金属裸支架置入 30 天、药物支架置入后 1 年。但如置入第二代药物支架,评估风险和获益后,等待时间可缩短至 3 - 6 个月。

急性心衰,心功能平稳 3 个月后手术。

症状性的主动脉瓣重度狭窄建议先换瓣,如更换生物瓣,需要华法令抗凝 6 个月。二尖瓣重度狭窄合并肺动脉高压,可考虑先行经皮二尖瓣扩张术。

要注意的是,心血管不稳定的情况不包括:

稳定性冠心病。对于冠心病,主要是看是否稳定,而不是血管狭窄程度。

慢性心衰稳定期不在此范畴。可考虑行择期手术。

瓣膜病方面要注意「症状性」「重度」「狭窄」这几个关键词需同时存在。其他心脏瓣膜病(主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全)不在此范畴。可考虑行手术。

排查了心血管不稳定情况之后,说明手术是可以做的,下一步是就是评估风险和控制风险。

2 代谢当量(MET)是重要指标

术前心血管风险评估,最重要的工具不是心电图、心脏彩超或者冠脉 CTA,而是代谢当量(Metablic equivalent,MET),一个简单的通过病史询问就可得到的指标。

代谢当量是一种表示相对运动强度的重要指标,简单来说就是反映患者的活动耐量。分为 1 到 10 个分级,1 MET 代表穿衣、吃饭等活动,4 METs 代表可上 2 层楼梯,10 METs 代表可打球、游泳、爬山等。

美国的指南建议:心脏不良事件风险(MACE)风险升高但代谢当量极好(>10 METs)的患者,无须进一步的运动试验和心脏影像学检查,可进行手术(IIa,B)。MACE 对于风险升高但代谢当量中~好(4 ≤ METs < 10)的患者,无须进一步的运动试验和心脏影像学检查并进行手术可能是合理的(IIb,B)。

在欧洲的指南中,也有类似的推荐。

因此,排查了上文提到的心血管不稳定情况之后,术前应该问患者 3 个关键的问题:

生活能否自理?上 2层楼梯会不会气喘胸闷?平时做什么运动?

根据欧美指南,即使是心血管风险高的患者,如果患者能轻松上两层楼梯以上,活动耐量大于 4 METs,检查不需多做,可进行手术。

3 量化的风险评估:NSQIP、RCRI

量化的评估工具,优点是够客观,缺点是繁琐,使用不方便。临床医生不可能记住一条条的风险评分标准。那么,什么情况下需要算这些繁琐的评分呢?

上文提到,有心血管不稳定的情况建议推迟非急诊手术。如果代谢当量 ≥ 4 METs,就算 MACE 风险升高的患者,也可考虑进行手术。那么,当代谢当量 < 4 METs 的时候怎么办呢?这时候就需要量化的风险评估(NSQIP、RCRI)。

全美外科手术质量提高计划(NSQIP)可用于评估手术并发症风险(扫描下方二维码可进入网站)。输入手术名称(判断高中低危手术)、年龄、性别、活动能力、激素使用史、30 天内是否有腹水、48 小时内是否有败血症、机械通气、肿瘤转移、糖尿病、高血压、COPD、心衰、呼吸困难、吸烟、透析、急性肾衰、身高、体重等参数,可得到除心血管风险外,一系列的并发症(肺部感染、泌尿系感染、深静脉血栓、肾衰等等)的客观量化风险。

手术本身的风险分级是主要的影响因素。需要注意的是,手术的风险绝对不是通过「局麻」「腰麻」「全麻」来区分的,而是手术本身。偶尔会收到会诊单写「拟行全麻手术」,反而只字未提做什么手术,这样的医生对手术风险的理解是有偏差的。

可以看到,甲状腺、眼科、前列腺电切等常见手术归为低危手术。指南提到,若患者进行低危手术(如眼科手术),即便其存在多种心血管危险因素,术中发生严重不良事件的风险也很低;若患者进行大血管手术,即便其并存的心血管危险因素非常少,术中发生严重不良事件的风险仍较高。

修正心脏风险指数(RCRI)为离线评估方法,涉及 6 项预测因素:肌酐 ≥ 2 mg/dl,心衰,胰岛素依赖型糖尿病,经胸、腹腔手术或腹股沟以上的大血管手术,既往卒中或短暂性脑缺血发作,缺血性心脏病;0~1 个预测因素为低危,≥ 2 个预测因素则危险性升高。

NSQIP 和 RCRI 评分之后,心血管风险高的患者应该怎么办呢?笔者总结主要有三点:

多学科会诊

充分完善检查

充分与患者交待风险

流程走到这一步,就不是个人或单个学科就能决定处理方案的。需要多学科的会诊,包括手术科室、心内科、麻醉科及相关科室,制定最佳方案,分担风险。然后充分完善相关检查:包括心电图、心脏彩超、药物负荷试验、冠脉 CTA,甚至冠脉造影。并根据计算的和讨论的结果,与患者及家属充分沟通风险,共同决定是否现在手术,或是延期手术。

4 各种心血管疾病的风险管理

冠心病

冠心病是最为常见的合并症,处理上有以下细节。这里特指稳定性冠心病,ACS 的情况上文已经讨论,建议先血运重建。

1. 是否需要先血运重建

指南提出,稳定性冠心病一般不考虑先血运重建。除非是高危冠心病病人做高危的手术(IIb,B)。

那么何为高危冠心病?根据欧洲《2013 ESC 稳定性冠状动脉疾病管理指南》,可以简单定义为明显的左主干病变、三支病变、前降支近端病变。

因此,举个例子,患者拟行肝部分切除术(高危手术),如冠脉是三支病变,或者左主干狭窄 50% 以上,前降支近端狭窄 70% 以上,可以考虑血运重建(PCI 或 CABG),是 IIb 类推荐。如果只是回旋支或者右冠的单支病变等等情况,无论狭窄多重,不建议先行血运重建。

血运重建的方式包括球囊扩张(手术推迟 14 天)、金属裸支架置入(30 天)、药物支架置入(1 年)。如置入第二代药物支架,评估风险和获益后,等待时间可缩短至 3 ~ 6 个月。如果拟尽快手术,病变不宜使用裸支架的,可考虑 CABG。

2. 抗血小板药物调整

抗血小板药物调整另外一个关键问题,术前应该怎么停用,术后怎么恢复使用。

一般阿司匹林术前建议停用 7 ~ 10 天,替格瑞洛、氯吡格雷建议停用 5 天。术后根据出血的风险,最好尽快于 24 h 到 48 h 小时后恢复使用抗血小板药物,可先恢复一种。

停用抗血小板药物期间,使用低分子肝素桥接被证明是无效的,还可能增加手术出血风险。

3. 围手术期管理

指南推荐,高危冠心病患者术前、术后 48 ~ 72 小时查肌钙蛋白。

另外,需要注意有无胸闷、胸痛、出冷汗等心肌缺血症状。术中、术后避免低血压引起的冠脉灌注不足。药物方面,应该继续使用 ACEI / ARB、他汀类等冠心病二级预防药物,也建议在高缺血风险患者中使用β受体阻滞剂,并尽快恢复抗血小板药物。

房颤

房颤主要是涉及抗凝的问题。使用华法令抗凝的患者,停用华法令,换用低分子肝素抗凝,然后术前 12 h 停用 1 次,术后根据出血的风险恢复低分子肝素及华法令使用。

心衰

围手术期管理:注意出入量,控制入液量及入液速度(常为 1 ml/kg/h),注意有无心率增快、气促、肺部啰音增多等心衰加重的表现。使用强心及利尿药物,检测 pro-NT-BNP 或 BNP,调整心功能至较佳状态。

药物:继续优化 ACEI / ARB、β 受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂等改善心衰预后药物的使用。需要注意的是,除非β受体阻滞剂有足够的滴定时间,不建议术前使用大剂量的β受体阻滞剂,因为可能短期加重心衰。

高血压

控制目标:指南推荐,收缩压 < 180 mmHg,舒张压 < 110 mmHg,可不推迟手术时间(IIb,b)。但择期手术,时间充裕的话,调整的目标为 140/90 mmHg 以下。

围手术期血压升高诱因:手术紧张焦虑、手术切口疼痛、缺氧、入液过多、肠胀气、尿储留、恶心、呕吐等。术前血压控制可,术后血压明显升高者,需要排除诱因。

药物选用:可选用起效快的降压药物,血压达标后以尽快手术,如选用 CCB 类的硝苯地平缓释剂。收缩压 160 mmHg 以上的患者可起始连用 ACEI / ARB。利尿剂需谨慎,因其会加重手术相关的体液丢失。

瓣膜病

症状性主动脉瓣重度狭窄、二尖瓣重度狭窄合并肺动脉高压外,需先处理瓣膜,再外科手术。

二尖瓣重度返流、主动脉瓣重度返流,如心功能稳定,可行外科手术(IIa,C)。而无症状的主动脉瓣重度狭窄及二尖瓣重度狭窄,需评估风险和获益,决定是否先处理瓣膜。

行生物瓣置换的患者需要抗凝半年,而机械瓣患者需终生抗凝,因此心脏手术应选择生物瓣。如在抗凝期间需要手术,可停用华法令换用低分子肝素桥接。

心律失常

频发室早不影响手术。

如有室速,应请心血管内科会诊,判断是否特发性室速。如为特发性室速,手术相关风险小,反复发作者可予抗心律失常药物(利多卡因、可达龙)。

围手术期心动过缓常见,尤其在麻醉术后。应注意复查电解质。

注意询问既往及现在有无晕厥、黑曚、头晕症状,血压是否正常,予心电监护,观察是否有大于 3 秒的长 R-R 间期,如有可考虑行临时起搏器。如无症状,血压正常,心率小于 40 bpm,可暂时使用阿托品或异丙肾上腺素提高心率。

5 结合国内实际调整策略

欧美的指南有理有据。然而也要结合国内的实际,有些推荐,在国内很难得到执行,例如:

1. 指南中,对接受低危手术的无症状患者,无须常规行静息 12 导联心电图(III,B)。

国内常规所有的患者均行心电图检查。虽术后出现心绞痛、心梗是低概率事件,但万一出现,又有医疗纠纷,术前连个 20 块钱的心电图都没做,就难说得过去了。

2. 指南中,有原因不明呼吸困难、或者有心衰 1 年未复查彩超或者有呼吸困难加重,才建议做彩超。不推荐常规做心脏彩超(III,B)。

美国的彩超一次要 5 000 人民币。而在国内大概 300 块钱。其实心脏彩超的适应证远没那么严格。在既往有心脏疾病或者心电图有难以解析的改变的时候,都可以行心脏彩超进一步评估。高度怀疑冠心病时,可行冠脉 CTA 或冠脉造影明确诊断。

3. 术前是否停用阿司匹林需衡量出血和栓塞风险,对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者,若拟行非心脏手术,建议手术期间继续服用阿司匹林。

术前不停用阿司匹林,在国内大部分时候是行不通的。首先,大部分外科医生没有在服用阿司匹林基础上做手术的经验,怕出血。其次,没有多少内科医生愿意承担这个风险,万一术中大出血了,怎么讲得清不是阿司匹林的原因?

总之,外科术前进行心血管风险的评估,应先排查心血管不稳定情况(ACS、急性心衰、有症状的主动脉瓣狭窄),再评估 MET,必要时计算风险量化评分(NSQIP、RCRI)。在参考欧美指南的同时,要考虑国内的实际。手术要做好,风险也要管好。

编辑: 陈静

版权声明

本网站所有注明“来源:丁香园”的文字、图片和音视频资料,版权均属于丁香园所有,非经授权,任何媒体、网站或个人不得转载,授权转载时须注明“来源:丁香园”。本网所有转载文章系出于传递更多信息之目的,且明确注明来源和作者,不希望被转载的媒体或个人可与我们联系,我们将立即进行删除处理。

网友评论