移动医疗的循证之路：慢病患者会有效改善健康么？

在医学科学的发展中，有时一些想法似乎是「不证自明」的。比如说，给慢性病患者使用家庭监视器，就是这样一个想法。这样病人们可以自己注意疾病变化先兆，并及早采取相应措施。毕竟，慢性病的病情发展取决于病人在家是否按时吃药，健康生活，以及病情恶化的苗头是否得到及时处理。在诊所看医生的那点时间只是调整一下治疗方案。

过去几年移动医疗，可穿戴医疗设备，到互联医疗，都是基于这个「不证自明」的理论。「只有测量才能改进」嘛！

可是，在循证医学的发展中，我们经常可以发现「不证自明」的理论经不起实践的检验。不加思索地推广未经证实的理论会对社会与病人都带来巨大的害处。美国在过去三十年花巨资普及前列腺癌早期诊断，大幅增加了前列腺手术却没有降低前列腺癌死亡人数，就是深刻的教训。

那么，让慢性病人使用移动医疗设备到底能不能改善他们的健康，降低社会的经济负担呢？地处美国加州圣地亚哥阳光海滩边上的，世界著名的 Scripps  研究院设计了一个临床试验来检验这个假设。

试验怎么做？

这个临床试验由知名医生 Eric Topol  来主持。Topol  是移动医疗，互联网医疗的先驱人物。他的书《颠覆医疗》与《民主医疗患者看医生》，很值得大家阅读学习。试验经费来自高通基金会（Qualcomm Foundation）的慈善捐款。

试验是这样做的：

· 研究人员从 Scripps  医院员工及家属中招募了 160  名患有慢性病的志愿者。志愿者们有高血压，糖尿病，或者心律不齐。

· 病人被随机地分成两组：对照组与干预组。所有病人在项目开始时都被请到诊所来做体检。包括血压，血糖，心电图之类。体检结果是项目的基线测量。

· 每一个干预组的病人给发一个苹果 iPhone  手机以及配套的监测设备。高血压患者发血压计（Withings），糖尿病患者发血糖计（IBGStar），心律不齐患者发便携心电图机（AliveCor）。这些设备都与 iPhone  相连，可与互联网云端交换数据。

· 干预组的病人要求每天自我测试。测试结果病人自己可以看见，同时被上传到一个病人管理网站（由高通公司提供）。从这个网站上，病人可以看见自己以前的历史数据与趋势。

· 有一个护士小组也会每天监测病人管理网站上的数据，并给有问题苗头的病人打电话。

· 在试验三个月以及六个月的时候，所有病人又被召回诊所体检，并回答问题。

可以看出这个试验是有严谨的设计的。由 Topol  医生把关的 Scripps  研究院在学术界很有口碑。自从 2013  年 7  月他们宣布要做这个试验开始，大家都在拭目以待。

试验结果是 …

在 2016  年 1  月，Scripps  团队终于发表了他们的结果。让大家大跌眼镜。让病人在家使用移动监测设备不是没有多大用，而是完全没有用！

病人的体检健康指标：对照组与干预组没有显著差异 …

病人的就诊次数与医疗服务的总花费：对照组与干预组没有显著差异 …

甚至在病人对自己疾病的认识上：对照组与干预组没有显著差异！

值得指出的是，得出这样的结果并不是因为病人把设备拿回家之后放一边不用了。事实上，大部分病人几乎每天都在监测自己的指标。来看看试验数据吧。在六个月内，

· 高血压患者平均自己测量了 151  次血压。

· 糖尿病患者平均自己测量了 248  次血糖。

· 心律不齐患者平均自己测量了 57  次心电图。

· 高通的病人网站利用率不是很高，大概是每人每三天用一次。不过病人可以在手机上看见自己的数据。

也就是说，这些移动医疗硬件软件都被正确打开使用了。可是这个移动医疗方案既没有改善健康，也没有减低医疗系统的财政负担。

在这里讲一句题外话，我对 Topol  医生实是求是地发表这么个「失败」的结果是很敬佩的。在医学科研中，经常有一种「报喜不报忧」的态度。只发表证明药品，治疗手段有用的结果，不发表「失败」的结果。造成了一看文献，每一种药都是「神药」的现象。Topol  敢于承认自己的假设是错误的。

有什么解释吗？

这个临床试验结果是不是说我们都不用搞什么移动医疗了 -- 「洗洗睡了吧！」那你就理解错了。在移动医疗的循证之路上，这只是一个开头。我们知道了开头，还猜不到结局。那我们事后诸葛亮地分析一下为什么这个试验结果不显著吧。

首先，Topol  医生本人认为是试验时间六个月太短了。本来这些就是慢性病，六个月见效很难。比如说这个试验的指标之一的糖尿病 A1c，一般认为三个月内的变化都是随机噪音。同时，有其他研究表明，如果我们给病人很多关于疾病的信息，短期效果是病人看医生更勤了 --  因为病人有更多的问题了。所以，似乎短期内要「省钱」也并不现实。与他相似地，也有专家认为是 160  个志愿者太少了。在干预组里面只有 67  位高血压，20  位糖尿病，10  位心律不齐。样本小，噪音大，就不容易发现变化。

时间短，样本小，这些都是客观原因。可是 Scripps  团队在设计试验的时候就知道这些的。这个试验结果至少说明了 Scripps  的这个移动医疗方案远不如他们最初预计的有效。我们仍然得研究为什么这个方案没有什么效果。

一个在 Twitter  上大家比较认同的看法是这个移动医疗方案的用户界面不怎么地。它可以让病人完成测量的任务，但是除此之外并不让人「赏心悦目」。

这个方案使用了来自五个不同厂商的产品，用几种不同的网络技术连结，用户体验很混乱。同时，研究团队决定给志愿者一人一个苹果 iPhone。这表面上看起来是保证了所有设备与软件服务都可以在 iPhone  上集成。

但是研究人员忘记了重要的一点：大家都喜欢用自己的智能手机，再在身上携带另一个手机，哪怕是免费的 iPhone，也是累赘！

但是大家诟病最多的还是这几个设备的配套手机软件。下面是一张截屏。给工程师看看还不错。可是这样的曲线图能起到教育病人的目地吗？看来做硬件的公司在做软件上面还是隔行如隔山！

Scripps  这个移动医疗方案给了病人「冷冰冰」的数据，但是没有全方位地接触病人生活的方方面面，也就没有有效地鼓励病人健康地生活。以前临床证明有效的一些人性化的方法，比如说游戏化，与病人家属沟通，在这里都没有实施。

根据笔者本人从事移动医疗科研的经验看，我觉得至少还有一个重要因素：Scripps  试验中的患者们并没有主观改变的决心。很多人有慢性病，大部分人也知道按时吃药，改变生活方式，会减轻疾病。可是大家就是不做！现在知道了更详细的数据也未必肯做。要改变患者的生活习惯，很重要的一步是让患者与家庭医生共同做出一个「我要改变，你来监督」的决定。如果患者不肯做这个决定，那其它什么都是空谈。从 Scripps  这个试验来看，患者与家庭医生的互动很少，完全没有关于「改变」的讨论。所以患者没有任何改变也就不足为奇了。

下一步怎么走？

其实在 Scripps  之前，就有人做过移动医疗的临床试验。早在 2008  年，一家叫 WellDoc 的公司就临床试验过它为糖尿病患者开发的一款智能手机 APP （考虑到苹果 iPhone  是 2007  年上市的，WellDoc  的确是先驱了）。WellDoc  在 2008  年与 2011  年发表了两篇随机临床试验结果，都显示他们的 APP  显著降低了患者的 A1c。

当然 WellDoc  这样的研究结果有很重的商业背景，并不被科学界重视。这也是大家为什么对 Scripps  寄予厚望的原因。不过，把 WellDoc  与 Scripps  的研究进行比较是很说明问题的。与 Scripps  恰好相反，WellDoc  没有给患者家用血糖计。WellDoc  的 APP  主要作用不是采集数据，而是给患者一个「虚拟教练」用人工智能与患者交流，鼓励患者改变生活习惯。这两者相比，软件胜过了硬件，人性化的交流胜过了「大数据」。

电子医疗咨询公司 Chilmark Research  最近发表的一个研究报告指出，有好几个远程医疗，远程监控，协调医疗资源，的临床试验都取得了改善健康降低花费的作用。这些试验的共同点是它们从医院开始，主要面向急性病人（病人更愿意改变现状），强调医务人员与病人的交流。它们不一定用智能手机或者蓝牙测量仪器，但是它们更好地考虑了病人的需要。

在 2015  年做的一个 1000  人的市场调查也发现：76%  的消费者会用家用医疗设备，更有 84%  的消费者希望与家庭医生一起看这些设备产生的数据以做医疗健康的决定。

笔者个人认为这个 Scripps  结果最大的意义就在于它说明了移动医疗不是一个简单的干预。有效的移动医疗不但需要数据与设备，需要易用的软件，更需要了解患者的心理，加强与患者的人性化交流。

参考文献

Scripps  临床试验结果：https://peerj.com/articles/1554/

Eric Topol  医生的《颠覆医疗学》：http://www.amazon.cn/图书/dp/B00 HQLAGGE

WellDoc  的临床试验：http://m.care.diabetesjournals.org/content/34/9/1934.full

Chilmark Research 的报告：http://www.chilmarkresearch.com/chilmark_report/migration-to-connected-health-opportunities-and-challenges-in-remote-patient-monitoring/

市场调查：https://medium.com/p/8c02069ab965